一次重大质量事故的回忆：生产管理最有效的作为方式就是沉到现场

杨柳657

老家的冬天还是有点冷，不过，在与一位老同事联系后，我倒想到了那时一个夏天的故事，不，一个质量事故。一个表面上是因天热员工操作不当，而实际上因为管理缺失因为我的管理失职而造成的质量事故。

在这里，我重温很多年前的这个质量事故（仅描述这个事故本身，不做太多的评论），以给自己警醒，同时也希望能给大家一点参考。






重大质量事故：米线糊汤。

那时我在一家方便速食米线工厂，那个夏天，天很热。

每年夏天，是方便速食米线销售的淡季，那个月，工厂事不多，从上个月底开始放假，一直到6号才开工。记得我那时担当计划主任，兼管着生产部（兼管是因为生产主任未招聘到位，我代管一段时间）。

有一天，大约十点左右，我接到仓储主任的电话，让我赶紧到成品仓库。

我赶到成品仓的时候，发现仓库显得很空，看来放假期间也出了一些货，昨天生产出来的更是发走了相当的一部分。

仓储主任见到我，从仓库办公室走出来，和我一起在成品仓库看着。他告诉我说，昨晚晚班，搬运工装货时弄破了一箱米线，放到了仓库办公室。今早，他起床晚了些，没吃饭跑来上班，看到有米线，就泡了一包当早餐吃，结果发现他所泡的这包产品糊汤。于是，他再泡了一包，还是糊汤，并且糊得更厉害，他感觉有问题，叫我下来商量商量。

（注：糊汤是方面米线的一个质量异常的名称。当方面米线泡好后出现成糊、挑不起来、断条等情况时，称之为糊汤。）






在职场上，当出现问题时，请第一时间汇报。

仓储主任和我说，这可能是个大问题，所以先叫你下来，我们一起看看怎么和总监汇报。（注：出现糊汤，主要是生产的问题，其时我在兼管生产，仓储主任是在帮我。）

我和仓储主任一起在成品仓库分别找了几箱昨天下午、晚上不同时间段生产入库的产品，带回生产办公室准备试泡。同时，我打电话知会品控主任这个问题，让品控主任一起到生产办公室，我们准备做初步判断后三人一起向总监汇报。

品控主任和我们同一个时间到了生产办公室，仓储主任简单和他说了一下情况。

品控主任吓了一大跳，赶紧试泡我们带过去的几箱产品。

我们试泡了十几包，一大半出现糊汤现象，后半夜生产的产品没有问题，下午生产的则较为严重。品控主任表示很奇怪，他们现场品控是每两个小时就试泡一次产线上的米线，如果有异常，至少两个小时就能发现，不应该出现这个问题。

但问题就是发生了。我们首先凭经验，觉得直接原因应该是挤丝熟化或滞留老化时出现问题，因为刚开机生产，另一大糊汤原因，微生物超标造成糊汤的可能性不大。

于是，我们三人讨论了一下，目前真正原因不明，还是先汇报再说，于是由品控主任向总监汇报（总监在总部上班）。

总监了解情况后，询问我们什么时候发现这个问题，得知我们早两个小时就发现这个问题时，非常生气，这么大的质量问题，为什么不早汇报？在职场上，当出现问题时，请第一时间汇报。

总监接着做出指示，要求马上联系物流和销售，先冻结和追回昨天生产的所有产品，同时，我们几个人快速查找原因，待查清原因后再做后续处理。总监也表示，他将尽快赶到工厂。

我们分头行动，品控主任让品管再到成品仓库取样，不停的试泡昨天各个时间段的产品，同时从技术层面追查原因。仓储主任回仓库查看发货记录并联系相关人员，暂时冻结昨天生产的产品。我则调查制粉班组的相关情况及查看昨天的生产记录。

按品管试泡的结果，出现糊汤现象的的占50%以上，这50%集中出在昨天下午和前半夜生产的产品中。而这次糊汤的直接原因就是因为挤丝熟化不够。

不过很可惜，该时间段生产的产品有一小部分已到客户手中并无法追回，我们没有第一时间汇报是一个关键原因。






米线糊汤的5Y分析。

总监回到了工厂，在总监办公室，我们进行了5Y分析，其实真正的原因特别简单，就是现场管理缺失，说俗一点，就是现场没人管。——我的失职，尽管，我是在兼管。

1、为什么糊汤？因为挤丝熟化不够。

2、为什么挤丝熟化不够？因为当天中午挤丝机运行过程中异常没有及时发现和维护调节（直到晚班才发现，但操作人员未上报，其时，我们是早八点到晚八点的两班倒）。

3、为什么设备异常整个下午发现不了？因为天热，该岗位的白班操作员工不按流程操作。

4、为什么操作员工不按流程操作？因为现场缺乏监督与检查。

5、为什么现场缺乏监督与检查？也是因为挤丝的环境很热，各级管理人员很少到挤丝熟化现场，造成现场管理真空。

6、为什么各级管理人员不去挤丝熟化现场？因为我在兼管，工作未做到位，缺乏对现场管理人员的监督与考核，现场管理人员没有压力。

分析的最深层原因就是我们的管理不善，我们的管理缺失，我的管理失职。同时，我们也发现品控的重大问题，部分品管员根本不去现场而做假记录（即坐在办公室里填记录表），造成记录正常而实际却大面积糊汤。品管部一样管理不力。






结语：管理最怕不作为，生产管理最有效的作为方式就是沉到现场。

老板大为生气，老板一生气，总监就不好受，总监不好受，我们，那段时间，自然就战战兢兢了。

不过，我们的工作不到位，也属活该。

只记得当时总监说的话，管理最怕不作为，这个事件，直接原因就是我和你们都不作为，我们在现场的时间太少。

对于生产现场管理来说，最有效的作为方式就是沉到现场，希望共勉。

与君共勉。

茉莉707

只要仓库出货时间按顺序适当延迟一下就能双保险

poney

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什么大师特

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真不是我干的的

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晓望爷

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DeathのKid——

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烟觉未烬

很有道理